精简附件:支付者-提供者数据交换的未来

作者:Mike Peresie, Sajid Khan和Adam Sullivan

付款人和提供者有效交换相关和及时信息的能力是可靠和具有成本效益的医疗保健服务的关键组成部分. 目前, 这在很大程度上是一个纸张驱动的过程，双方使用像传真机这样的工具, 手动上传门户, 甚至用蜗牛邮件来回发送临床文件.

近年来, 付款人和提供者有机会开始以附件的形式以电子方式交换这些文件，即医疗文件的电子版本, 比如x射线, 实验报告, 或问卷. 附件可以以非结构化格式交付, 例如文本文件或PDF, 或JPG或TIFF格式的图像.

尽管有电子发送选项，但许多提供商仍然依赖于手动方法. In 2017, 例如, 在每年提交的1亿个医疗附件中，只有6%是以电子方式发送的.虽然从那时起已经有了一些改善，但这个行业还有很长的路要走.

势头正在积聚

好消息是，这种转变正在发生, 付款人和供应商开始接受使用ASC x12275交易. 275标准允许在没有接收方请求的情况下以电子方式发送附件(称为未经请求的请求)或响应支持文档的请求. 虽然其他数据交换标准，如FHIR，从长远来看可能会在推动行业全面互操作性方面做得更多, 越来越多的人认为，275标准是实现更好的信息共享的良好跳板，因为它现在已经可用，并且可以通过简单的应用程序编程接口(API)集成进行访问. 除了, X12 275可以容纳各种文档格式，并以一种比任何手动流程都要高效得多的方式发送信息. 通过邮寄或其他手工方式提交的费用是275美元的6到8倍. 据估计，转向电子医疗附件提交可以帮助全国的医疗服务提供者每年节省4900万美元.[ii]

更进一步才是真正的转变所在

虽然切换到275个事务可以减少数据交换的一些成本和不便, 当组织采取下一步措施时，医疗保健领域的真正创新才会到来. 这涉及到向满足许多付款人用例的自动化工作流移动, 例如索赔处理, 之前的授权, 海迪, 风险调整, 付款的完整性, 等等....... 提供者根据付款人的请求做了大量的工作来提交附件, 当纳税人收到这些文件时，他们也付出了类似的努力. 这些工作流中的每一个都需要有成本的资源, 来回发送数据的负担可能非常大.

为供应商, 有能力先发制人地发送信息，而不必等待案件加载到付款人的系统是有趣的. 将这种能力嵌入到现有的工作流中更有吸引力. 该领域的创新将导致根据某些参数的存在自动请求附件的场景, 然后自动提交附件, 推动更有效的数据共享模式. 通过在等式的两边注入颠覆性的技术来消除一些手工和劳动密集型的方面, 该行业可以简化发送和接收附件的过程，并从系统中剔除额外的成本.

新兴技术可以发挥的作用

而在发送和接收功能中缺乏自动化正在减缓信息交换, 在这个过程中也有很多可以减少的噪音. 附件的主要目的是供提供者向付款人发送信息，并供付款人审查这些信息，以便就医疗需要和付款作出决定. 不幸的是, 在此过程中交换了许多不必要的附件, 这导致了支付方和提供者双方的效率低下. 使用新兴技术的数据交换解决方案, 比如人工智能或自然语言处理, 能否在发送附件前，主动查看和解读附件的内容，并确定其相关性. 这确保只交换最合适的附件, 减轻裁决程序的部分负担，使其更有效率，成本更低.

要有效率, 人工智能解决方案需要大量数据来发现模式并从中学习. 当这些解决方案能够审查大量的医疗图表和付款人的决定, 他们可以重新创建决策过程，以确定附件是否与付款人的请求相关，是否值得包含. 这些解决方案可以比人类更快、更准确地进行这种审查. 以这种方式使用人工智能, 组织可以进一步减少使信息交换具有挑战性的管理开销.

未来就在这里

随着越来越多的组织采用电子方式，手动发送附件的时代正在结束. 然而, 医院和卫生系统不应局限于简单地自动化繁琐的流程. 通过利用颠覆性技术来重新想象可能发生的事情, 组织可以在医疗保健领域实现真正的创新, 嵌入信息共享作为工作流的一部分, 使它更高效、更准确, 并帮助支付者和提供者迅速获得最相关的信息，以支持更及时, 有效的, 以及价值导向的病人护理.

[i] 2017 CAQH INDEX®, 医疗保健行业采用电子商务交易和节约成本的报告

(二)同前.

Mike Peresie是改变卫生保健医疗网络的高级副总裁兼总经理. Sajid Khan是改变卫生保健牙科网络的高级副总裁兼总经理. 亚当·沙利文(Adam Sullivan)是改变卫生保健人工智能高级主管.